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Les participants à l’atelier de Tunis  

La Recherche Réaliste : Une nouvelle façon d’investiguer le rôle du Partenariat pour la CSU

13 November 2017

Cet été, du 29 août au 1er septembre, des représentants du siège de l’Organisation mondiale de la santé et de l’équipe Inter-pays d’Afrique de l’ouest se sont réuni à Tunis avec une équipe de sept chercheurs originaires de six pays africains et des deux chercheurs principaux venus de Montréal (Canada), pour s’entretenir sur un projet unique de recherche. Cette rencontre visait à partager les leçons apprises suite à la collecte de données en cours et de former les chercheurs à l’analyse réaliste des données qualitatives.

L’objectif de la recherche est de mieux comprendre comment et dans quels contextes le Partenariat UE-Luxembourg-OMS pour la Couverture Sanitaire Universelle (P-CSU) contribue au renforcement du dialogue sur les politiques pour la CSU. Les six pays figurant dans l’étude sont le Burkina Faso, le Togo, le Libéria, le Cap Vert, le Niger et la République démocratique du Congo. Un atelier de lancement, organisé plus tôt dans l’année à Ouagadougou (Burkina Faso), avait permis dans un premier temps de présenter le protocole, clarifier l’approche et la méthodologie, et aborder en détail les étapes à venir.

 

La Recherche Réaliste : de quoi s’agit-il ? Contexte – Mécanismes – Effets

La recherche réaliste est une approche novatrice qui permet d’analyser des interventions sociales complexes dans le monde réel (par exemple, un programme appuyant le renforcement du système de santé dans un pays donné), avec l’objectif d’identifier comment ces interventions fonctionnent, dans quels contextes (tenant compte par exemple de la diversité des pays et des différents acteurs pertinents), et comment celles-ci contribuent de par leurs activités à certains résultats attendus et inattendus. Cette approche sert à mettre en évidence les chaînes de processus complexes d’une intervention. Elle cherche à expliquer pourquoi un programme rencontre certains défis ou réussit mieux dans certains domaines, en identifiant les facteurs contextuels et en révélant certains ingrédients clé. Ces derniers incluent par exemple le partage des valeurs, des intentions et des besoins auxquels répond le programme par les parties prenantes ; la confiance suscitée par des processus structurés et transparents ; ou encore l’appropriation des processus par les collaborateurs concernés, comme le Ministère de la Santé (les mécanismes).

 

Pourquoi ce projet de recherche est-il si important pour le P-CSU ?

Le Partenariat CSU, soutenu par l’OMS, l’Union européenne et le Grand-Duché du Luxembourg, favorise le dialogue politique pour encourager les gouvernements nationaux à se rapprocher de l’objectif de la couverture sanitaire universelle. Il fournit un renforcement des capacités et une expertise technique aux ministères de la Santé, axé autour du dialogue politique sur la planification sanitaire nationale, sur le financement de la santé et sur la coopération efficace au service du développement.

Étant donné l’orientation de plus en plus marquée dans le domaine de la santé mondiale vers la mise-en-avant (et le financement) de programmes fondés sur les connaissances scientifiques, une intervention telle que le Partenariat CSU présente un défi important d’évaluation. « Il s’agit d’un programme complexe, qui fait intervenir un grand nombre d’acteurs qui doivent négocier et partager entre eux. C’est bien plus intangible, avec des résultats bien plus difficiles à évaluer, qu’une intervention clinique ou qu’un médicament », affirme l’une des chercheuses principales, Dre Emilie Robert de l’Université McGill à Montréal au Canada. La plus-value du Partenariat est donc difficile à mesurer avec les indicateurs de référence dans le domaine, tel que le nombre de vie sauvées par dollar investi. Pourtant, la couverture sanitaire universelle est une priorité majeure du Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus, nouveau Directeur général de l’Organisation mondiale de la Santé, qui à plusieurs reprises a souligné que la réalisation de la CSU est un choix politique effectué par chaque pays. Dans cette perspective, le Partenariat CSU cherche à s’améliorer, en partageant les leçons et les meilleures pratiques tirées des différents pays partenaires, et en communiquant de manière claire les résultats obtenus jusqu’à présent pour mieux rassembler les principales parties prenantes (autorités nationales, décideurs et bailleurs de fonds).

Dans un tel contexte, l’approche réaliste est une alternative bienvenue à l’évaluation traditionnel de cause à effet. L’objectif de la recherche réaliste est de comprendre les liens qui existent entre les différents éléments d’un programme. « La personne qui a popularisé l’évaluation réaliste dirait que tout programme fonctionne, mais qu’il ne fonctionne pas nécessairement dans tous les contextes, pour toutes les populations et tous les bénéficiaires », explique Dre Robert. « Comment l’intervention fonctionne-t-elle ? Pour qui ? Comment les différents contextes soutiennent-ils ou entravent-ils cela ? Voilà l’objectif. On se pose la question du comment, et non la question du quoi. » Pour expliquer l’approche réaliste à son équipe de chercheurs, Dre Robert a modélisé le Partenariat CSU et montre que peu de flèches relient les activités du Partenariat aux résultats attendus. Ce sont les multiples liens sous-jacents et leurs interactions qui l’intéressent, plus que l’identification d’impact.

Étudier ces connexions demande à la fois de la nuance et de la finesse dans le travail de recherche de l’équipe. Les chercheurs dans chaque pays mènent des entretiens semi-structurés avec les principales parties prenantes impliquées dans le dialogue politique sur la planification sanitaire, sur le financement et sur la coopération efficace au développement, et examinent la documentation pertinente. La recherche découle également d’observations empiriques dans le cadre d’ateliers de restitution et de négociation nationaux. Une revue de la littérature théorique (sur le renforcement des capacités, le dialogue politique, et d’autres sujets) complète ces données empiriques.

À Tunis, au cours d’une semaine de travail accélérée, les chercheurs nationaux ont partagé leurs appréciations sur la collecte de données en cours. Les responsables du projet, la Dre Robert (Université McGill) et le professeur Valéry Ridde (Université de Montréal), ont ensuite formé les chercheurs nationaux à l’analyse de leurs données à l’aide d’un logiciel d’analyse qualitative. « Il est assez rare d’avoir les chercheurs nationaux et des chercheurs principaux dans la même salle, pour parler d’une même intervention ayant lieu dans différents pays », explique Dre Robert.

En commandant l’étude, l’OMS est enthousiaste à l’idée d’établir dans les pays cibles une base de compétences en recherche réaliste. La plupart des chercheurs de l’équipe, issus de milieux variés (tels que la sociologie, l’anthropologie, la médecine), utilisent cette approche pour la première fois. L’approche réaliste reste méconnue, et est rarement enseignée au niveau universitaire. Pourtant, il parait évident pour la Dre Robert qu’à mesure que l’aide au développement aborde des défis de plus en plus complexes en matière de politiques et de gouvernance (que ce soit dans le secteur de la santé ou ailleurs), ces nouvelles compétences seront sollicitées de manière croissante.

L’étape de collecte des données est bien entamée pour l’étude sur le P-CSU, mais il faudra encore un an avant que la recherche ne soit publiée dans son intégralité. « Très peu d’études de recherche réaliste ont été menées à cette échelle », explique la Dre Robert, et par conséquent les résultats de celle-ci auront de la valeur non seulement pour les différents programmes au sein de l’OMS qui portent sur la gouvernance (et en premier lieu pour le P-CSU lui-même), mais aussi pour la communauté plus large de chercheurs et d’évaluateurs réalistes. « Le Partenariat pour la Couverture Sanitaire Universelle existe déjà depuis cinq ans », déclare Kira Koch, consultante auprès de l’OMS sur celui-ci. « C’est tout à fait le moment d’une réflexion sur la qualité de notre travail, et sur la direction dans laquelle nous devons nous orienter. »